вторник, 2 августа 2016 г.

Гинекологические болезни: выбор курорта. Комментарий к Приказу Минздрава РФ от 05.05.2016 № 281н

Приказом Минздрава России от 05.05.2016 № 281н утверждены новые медицинские показания к санаторно-курортному лечению.

Предыдущие показания утратили силу в 2011 г. [Приказ Минздрава России № 1214 от 26.10.2011 г.], были утверждены  Минздравом РФ в 1999 г. [Методические указания от 22.12.1999 г. № 99/277. Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)»]


Большое недоумение вызвали рекомендации курортов в разделе: X. Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения с болезнями мочеполовой системы (XIV класс по МКБ-10)


Основным критерием, определяющим выбор курорта при лечении гинекологических заболеваний, является уровень женских половых гормонов. 

В тексте приказа Минздрава России от 05.05.2016 № 281н
в строках: 9, 10, 11, 13 указаны три уровня женских половых гормонов: 
  • а) неизмененной функции яичников
  • б) при наличии гипоэстрогении
  • в) при наличии гиперэстрогении;
В графе  «Курорты, санаторно-курортные организации» читаем:
Курорты:
  1) бальнеологические, с сероводородными, радоновыми, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
   2) грязевые;
   3) климатические


Dr-Manshina: рекомендации по выбору курортов даны независимо от уровня гормональной активности! 

Поскольку в курортную медицину я пришла в 1980 г. как акушер-гинеколог, внимательно читала часть X «показания для санаторно-курортного лечения при болезнях мочеполовой системы», (пункты: 9, 10, 11, 13). 

В начале 80-х я работала врачом-гинекологом на курорте Яровое, которое сегодня называют «сибирским мертвым морем». Моим настольным руководством была монография Стругацкого. В.М. Физические методы в акушерстве и гинекологии. – М. 1978. Думаю, что именно в этой монографии я впервые прочла о дифференцированном подборе курортов при гинекологических заболеваниях, в зависимости от уровня женских половых гормонов.

Яровое – бальнеогрязевой курорт. В составе рапы соленого озера – почти вся таблица Менделеева, а на дне озера Яровое залегают лечебные высокосульфидные грязи. Моими пациентками были женщины с воспалительными заболеваниями, олигоменореей, трубным бесплодием, спаечным процессом малого таза (на фоне неизмененной функции яичников и гипоэстрогении). Одновременно я работала врачом акушером-гинекологом МСЧ №128 3-го Главного управления Минздрава СССР, в настоящее время ФГБУЗ МСЧ №128 ФМБА России. Нужно ли говорить, что в профкоме были путевки в достаточном количестве во все санатории Советского Союза. Женщин с фибромиомами и аденомиозом мы отправляли на санаторно-курортное лечение в Белокуриху: на радоновые азотные кремнистые термы. Уже как городской врач я наблюдала очень высокие результаты такого лечения при миомах матки (после нескольких курсов).

К чему столь много слов? Просто хочу сказать, что мои теоретические познания были подкреплены наблюдениями практического врача:
при гипоэстрогении показаны курорты грязевые и бальнеотерапевтические с сульфидными или хлоридными натриевыми (соляными) водами;
при гиперэстрогении показаны курорты с радоновыми или йодобромистыми водами.
В монографии В.М. Стругацкого я прочла и о том, что
«женщин старше 35 лет нецелесообразно направлять на грязевые курорты».
«Особенность фоновой гормональной активности женщины (гипоэстрогения, гиперэстрогения) следует учитывать всегда, когда речь идет о выборе между грязелечением и бальнеотерапией сульфидными или хлоридными натриевыми водами в пользу бальнеотерапии радоновыми или йодобромистыми водами при заболеваниях периферической нервной системы, костно-мышечной системы, болезнях кожи», – это уже цитата из моей «Курортологии для всех», написанной в 2007 г.

Прошло почти 10 лет. В медицине, благодаря новым технологиям исследований, иногда меняются представления об известных фактах. Погуглила. Нашла новые диссертационные работы по теме и убедилась: подходы к физиотерапии и санаторно-курортному лечению в гинекологии не изменились. 

В одном из самых современных руководств по физиотерапии для практических врачей (С.Г. Абрамович, 2013) все физиотерапевтические факторы классифицированы по влиянию на гормональный фон женщины. Тогда как же руководствоваться приказом, в котором в строках: 9, 10, 11, 13 указаны три уровня женских половых гормонов:
а) неизмененной функции яичников;
б) при наличии гипоэстрогении;
в) при наличии гиперэстрогении;
г) при сочетании с миомой матки и (или) генитальным эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими оперативного лечения, или, при сочетании с проведенным ранее оперативным вмешательством по поводу данных заболеваний.
Однако курорты рекомендованы при всех перечисленных состояниях единым списком, независимо от уровня гормональной активности:
1) бальнеологические, с сероводородными, радоновыми, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические.

(Официальный интернет-портал правовой информации. см. PDF файл стр. 53—58, Часть X, пункты: 9, 10, 11, 13, МКБ-10: N70, N70.1, N71, N71.1, N73.1, N73.6, N85, N85.4)
Для удобства работы файл по указанной ссылке можно скачать и распечатать.

Я для себя Приказ Минздрава от 05.05.2016 № 281н отформатировала в текстовом формате, доступном он-лайн. И там же, по тексту в комментариях указала:

Как следует рекомендовать курорты женщинам в зависимости от гормонального фона:

а) при неизмененной функции яичников:
Курорты:
1) бальнеологические, с сероводородными, радоновыми, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические
б) при наличии гипоэстрогении:
Курорты:
1) бальнеологические, с сероводородными, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические
Противопоказаны курорты, в том числе и при лечении сопутствующих заболеваний:
1) бальнеотерапевтические с радоновыми водами.
в) при наличии гиперэстрогении; г) при сочетании с миомой матки и (или) генитальным эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими оперативного лечения, или, при сочетании с проведенным ранее оперативным вмешательством по поводу данных заболеваний.
Курорты:
1) бальнеологические, с радоновыми, йодобромными водами;
2) грязевые;
3) климатические

Противопоказаны курорты, в том числе и при лечении сопутствующих заболеваний:
1) с лечебными грязями
2) бальнеотерапевтические с сульфидными водами,
3) климатические:  гелиотерапия (лечение на южных курортах в летний период )

Как следует читать 

X. Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения с болезнями мочеполовой системы
(XIV класс по МКБ-10)

Код заболевания по МКБ-10 Наименование заболевания
Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания
Курорты, санаторно-курортные организации

9.   N70   Сальпингит и оофорит
      N70.1   Хронический сальпингит и оофорит
Хронический сальпингоофорит и оофорит   Хроническая стадия, период ремиссии:
а) при неизмененной функции яичников;
Курорты:
1) бальнеологические, с сероводородными, радоновыми, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические
б) при наличии гипоэстрогении;
Курорты:
1) бальнеологические, с сероводородными, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические
Противопоказаны курорты бальнеологические, с радоновыми водами.
в) при наличии гиперэстрогении;г) при сочетании с миомой матки и (или) генитальным эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими оперативного лечения, или, при сочетании с проведенным ранее оперативным вмешательством по поводу данных заболеваний.Оптимальные сроки проведения санаторно-курортного лечения пациентам, перенесшим оперативные вмешательства на органах женской половой системы, - первые 11,5 месяца после операции при наличии стабильно положительной динамики течения послеоперационного периода и клинических показателей 
Курорты:
1) бальнеологические, с радоновыми, йодобромными водами;
2) грязевые;
3) климатические
Противопоказаны курорты бальнеологические, с сероводородными водами, грязевые, климатические (южные, приморские в жаркое время года).

Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента.

10.   N71   Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки
        N71.1   Хронические воспалительные болезни матки
Хронический эндометрит, миометрит, хронический метрит:

а) при неизмененной функции яичников;
Курорты:
1) бальнеологические, с сероводородными, радоновыми, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические
б) при наличии гипоэстрогении;
Курорты:
1) бальнеологические, с сероводородными, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические
Противопоказаны курорты бальнеологические, с радоновыми водами.
в) при наличии гиперэстрогении;г) при сочетании с миомой матки и (или) генитальным эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими оперативного лечения, или, при сочетании с проведенным ранее оперативным вмешательством по поводу данных заболеваний.Оптимальные сроки проведения санаторно-курортного лечения пациентам, перенесшим оперативные вмешательства на органах женской половой системы, - первые 11,5 месяца после операции при наличии стабильно положительной динамики течения послеоперационного периода и клинических показателей 
Курорты:
1) бальнеологические, с радоновыми, йодобромными водами;
2) грязевые;
3) климатические
Противопоказаны курорты бальнеологические, с сероводородными водами, грязевые, климатические (южные, приморские в жаркое время года).

Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента.

11. N73.1   Хронический параметрит и тазовый целлюлит
      N73.6   Тазовые перитонеальные спайки у женщин
Спаечный процесс в малом тазу как результат хронического сальпингоофорита и (или) оперативного вмешательства на органах женской половой системы:
а) при неизмененной функции яичников;
Курорты:
1) бальнеологические, с сероводородными, радоновыми, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические
б) при наличии гипоэстрогении;
Курорты:
1) бальнеологические, с сероводородными, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические
Противопоказаны курорты бальнеологические, с радоновыми водами.
в) при наличии гиперэстрогении;г) при сочетании с миомой матки и (или) генитальным эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими оперативного лечения, или, при сочетании с проведенным ранее оперативным вмешательством по поводу данных заболеваний.Оптимальные сроки проведения санаторно-курортного лечения пациентам, перенесшим оперативные вмешательства на органах женской половой системы, - первые 11,5 месяца после операции при наличии стабильно положительной динамики течения послеоперационного периода и клинических показателей 
Курорты:
1) бальнеологические, с радоновыми, йодобромными водами;
2) грязевые;
3) климатические
Противопоказаны курорты бальнеологические, с сероводородными водами, грязевые, климатические (южные, приморские в жаркое время года).

Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента.

13.   N85   Другие невоспалительные болезни матки, за исключением шейки матки
          N85.4   Неправильное положение матки
Фиксированное или субфиксированное неправильное положение матки (антеверзия, ретрофлексия, ретроверзия) как результат перенесенного воспалительного процесса женских половых органов, проведенного ранее оперативного вмешательства на органах женской половой сферы, перенесенного ранее пельвеоперитонита:
а) при неизмененной функции яичников;
Курорты:
1) бальнеологические, с сероводородными, радоновыми, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические
б) при наличии гипоэстрогении;
Курорты:
1) бальнеологические, с сероводородными, йодобромными, хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными водами;
2) грязевые;
3) климатические
Противопоказаны курорты бальнеологические, с радоновыми водами.
в) при наличии гиперэстрогении;г) при сочетании с миомой матки и (или) генитальным эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими оперативного лечения, или, при сочетании с проведенным ранее оперативным вмешательством по поводу данных заболеваний.Оптимальные сроки проведения санаторно-курортного лечения пациентам, перенесшим оперативные вмешательства на органах женской половой системы, - первые 11,5 месяца после операции при наличии стабильно положительной динамики течения послеоперационного периода и клинических показателей 
Курорты:
1) бальнеологические, с радоновыми, йодобромными водами;
2) грязевые;
3) климатические
Противопоказаны курорты бальнеологические, с сероводородными водами, грязевые, климатические (южные, приморские в жаркое время года).

Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента.

---------------------------

Часть II. Показания к санаторнл-курортному лечению
Гинекологические заболевания

❝Эффективность санаторно-курортного лечения при гинекологических заболеваниях зависит от правильного выбора курорта. Женщинам при выборе курорта для лечения гинекологических и экстрагенитальных заболеваний следует руководствоваться данными исследования фоновой гормональной активности.

Многие российские и зарубежные курорты и санатории указывают профиль: «Лечение гинекологических заболеваний» без упоминания о гормональном фоне поэтому, выбирая лечебно-оздоровительный тур без консультации врача, внимательно смотрите информацию о природных лечебных факторах курорта.

При неизмененной функции яичников и при наличии гипоэстрогении (сниженным содержанием эстрогенов), показаны курорты грязевые и бальнеотерапевтические с хлоридными натриевыми водами, сульфидными, сульфатными водами.

При гинекологических заболеваниях сопровождающихся гиперэстрогенией (повышенным содержанием эстрогенов), а также при сочетании экстрагенитальных заболеваний с миомой матки, эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими в настоящее время оперативного лечения, выбор всегда ограничен курортами с радоновыми и йодобромистыми водами.

При наличии гинекологических заболеваний на фоне гиперэстрогении противопоказаны курорты с лечебными грязями и сульфидными водами, в том числе и для лечения сопутствующих заболеваний периферической нервной системы, костно-мышечной системы, болезнях кожи.

Женщин старше 40—45 лет нецелесообразно направлять на грязевые курорты для лечения любых заболеваний.


Часть II. Показания для курортного лечения
Гинекологические заболевания [стр. 290–298]


Извлечение из Методических указаний № 99/227
(утратили силу 26.10.2011 г.)

а) при неизмененной функции яичников
I. Местные санатории
II. Курорты бальнеологические с: 
а) сероводородными водами:
Бакирово, Горячий Ключ, Ейск, Ключи, Красноусольск, Пятигорск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи - Мацеста, Талги, Усть-Качка, Хилово;
б) радоновыми водами: 
Белокуриха, Красноусольск, Пятигорск, Усть-Кут;
в) йодобромными водами: 
Ейск, Нальчик, Усть-Качка, Хадыженск;
г) хлоридными натриевыми водами: 
Гай, Кашин, Ейск, Калининградская группа курортов: Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск; Каякент, Нальчик, Сольвычегодск, Старая
Русса, Хилово;
д) азотно - кремнистыми водами: 
Горячинск, Кульдур, Нальчик
III. Курорты грязевые: 
Бакирово, Гай, Ейск, Кашин, Калининградская группа курортов: Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск; Краинка, Красноусольск, Пятигорск, Сольвычегодск, Старая Русса. Усолье, Усть-Кут

б) при наличии гипоэстрогении 
I. Местные санатории
II. II. Курорты бальнеологические: см. п. II а, г, д, и грязевые - см. п. III раздела 1

в) при наличии гиперэстрогении 
Санаторное или амбулаторное лечение
I. Местные санатории
II. Курорты бальнеологические с радоновыми и йодобромными водами см. п. II б, в
раздела 1
г) при сочетании с миомой матки и (или) генитальным эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими оперативного лечения или при сочетании с проведенным ранее оперативным вмешательством по поводу данных заболеваний.
I. Местные санатории
II. Курорты бальнеологические с радоновыми и йодобромными водами см. п. II б, в раздела 1

[Методические указания от 22.12.1999 г. № 99/277.  Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)»] утратили силу. [Приказ Минздрава России № 1214 от 26.10.2011 г.],

«Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения». (Зарегистрировано в Минюсте России 27.05.2016 № 42304)]


PS Расхождение в терминах между авторским текстом и Приказом обусловлено тем, что меня учили обосновывать показания «к операции» или «к лечению».

О том, что бромные воды – это раствор брома в воде с неприятным запахом, отсюда и название бром (от др.-греч. βρῶμος – «вонючка», «вонючий»), здесь>> Для бальнеотерапии используют бромистые воды (йодобромистые) – природные растворы солей брома, бромидов. Подробней: О составе минеральных вод: для всех образованных сословий

Комментариев нет: