четверг, 15 сентября 2016 г.

Анемии и другие болезни крови: санаторно-курортное лечение

Железистый источник Петра Великого (Pouhon Pierre le Grand). Курорт Спа, Бельгия
Приказом Минздрава РФ от 05.05.2016 № 281н утвержден перечень медицинских показаний ... Приложение № 1 к приказу содержит Перечень медицинских показаний для санаторно-курортного лечения взрослого населения, а Приложение №2 – для детей. Ни в первый, ни во второй Перечень не включены БОЛЕЗНИ КРОВИ, КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ… (III класс по МКБ-10). Однако, в настоящее время продолжает действовать Приказ Минздравсоцразвития России № 219 от 22.11.2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениям, вовлекающими иммунный механизм». Между тем...
Курорты с железистыми водами для питьевого лечения и ванн, горные и приморские климатические станции считались главными при лечении малокровия (анемий) еще в середине XIX в. Железистые воды швейцарского курорта Санкт-Морица в Ретийских Альпах на высоте 1856 м над уровнем моря, где целебное действие минеральных вод усиливалось за счет тонизирующего горного климата, считались особенно эффективными.

«Вводимое при внутреннем употреблении этих источников железо весьма существенно способствует образованию гемоглобина и кровяных телец, и таким образом, устраняется главнейший момент малокровия, а с другой стороны, при применении железных ванн, содержащаяся в них углекислота возбуждает периферические нервы и вместе с тем всю нервную систему, благодаря чему аппетит увеличивается, и в организм вводиться обильное количество питательного материала, что в свою очередь ведет к усилению процессов питания и, стало быть, тоже способствует кроветворению»,
 – писали в 1892 г. в «Руководстве по бальнеотерапии». В числе первых называли бельгийский курорт Спа, немецкие курорты Пирмонт и Эльстер. В России при анемиях рекомендовали Липецкий курорт, железистый источник которого, открытый Петром I иссяк в начале XX в. и Столыпинские воды (ныне Чапаевские) в Саратовской губернии. Об уникальных Марциальных водах к тому времени уже забыли, поскольку первый российский курорт, построенный по указу Петра I, уже был разрушен, а возрождение курорта началось с 1964 г. 

О благотворном влиянии горного климата на кроветворение впервые сообщил З. Берт на заседании французской Академии в 1882 г. Д. Эггер, врач из Арозы, ныне уютного швейцарского горнолыжного курорта на высоте 1800 м, обнаружил феномен увеличения количества красных кровяных телец после 10—12 дней пребывания в горах. После возвращения на равнину число эритроцитов снижалось: у здоровых людей до исходного уровня, а у больных малокровием – лишь до физиологических норм. Аналогичные результаты получили врачи менее возвышенных климатических курортов. Научный мир пришел к заключению, что влияние на кроветворение можно ожидать и на предгорных на горных курортах с высоты 500—600 м над уровнем моря. Это были первые научные работы по климатофизиологии.  

При анемиях, сопровождающейся расстройством дыхания или кровообращения, назначали углекислые железосодержащие воды более низко расположенных горных курортов: Крыницы в Галиции (современная Польша) на склонах гор Сондецкие Бескиды, на высоте 500—650 м, Франценбад (Франтишковы Лазни в Чехии) на горном плато близ Рудных гор на высоте 450 м, Эльстер в Германии, в предгорьях Эльстерских гор на высоте около 500 м над уровнем моря.

О благотворном влиянии горного климата на кроветворение говорил доктор Т.Л. Триантафиллидесс на первом Съезде деятелей по климатологии, гидрологии и бальнеологии, состоявшемся в 1898 г. в Санкт-Петербурге в своем докладе о климатических курортах Кавказа. 
«Уже более десяти лет посылаю я туда больных, и действие получаю просто чудесное. С первого же дня по прибытии ощущается приятное возбуждение всех отправлений нервной системы, больные чувствуют себя веселыми, бодрыми, подвижными, сильными; ум становится ясным, дыхание легким и приятным, аппетит увеличивается, пищеварение делается легким, и через несколько недель пищеварение поднимается, количество гемоглобина и кровяных телец увеличивается и все отправления становятся правильными». 
Кроме горных курортов при малокровии рекомендовали климатическое лечение на южных морских курортах, а при невротической форме хлороза* – на побережьях Северного или Балтийского моря. Одним из самых известных морских курортов в XIX в. был морской курорт Кастельжалю, неподалеку от Бардо, где были два железистых источника. Однако исследования показали, что и на других морских курортах констатируется значительное увеличение количества эритроцитов. 
--------------------------------
*(Хлороз или «бледная немочь» от греч. chloros – бледно-зеленый – устаревшее название некоторых форм железодефицитной анемии).
---------------------------------
Для последовательного лечения – Nachkur – которое было развито в то время, после лечения на железистых водах или в горах назначали отдых на побережье Ривьеры, в лесных местностях или на берегу Женевского озера. При анемии, развившейся на фоне катара желудка, рекомендовали начинать лечение на водах Карлсбада, а продолжать на железистых источниках. 

В начале XX в. в России были разработаны методики лечения гемартрозов при гемофилии. Специально для этого была построена Алексеевская лечебница в Ессентуках, названная в честь Цесаревича Алексея, страдавшего гемофилий, который должен был стать одним из первых пациентов грязелечебицы. Величественное здание было построено в 1915 г. из местного камня по проекту архитектора Е.Ф. Шреттера в стиле римских терм. «Храмом исцеления» называл архитектор свое творение в стиле римского барокко, где под стеклянным куполом «Атриума» царили небожители: бог красоты Аполлон, богиня любви Венера, посланник богов Меркурий и богиня рек и озер Нимфа. Мебель из черного дуба, которая и сегодня украшает холлы ессентукской грязелечебницы, была изготовлена по заказу и эскизам Е.Ф. Шреттера на Пятигорской мебельной фабрике. Царской семье не суждено было еще раз приехать на лечение в Ессентуки, где в 1898 г. для царской семьи были построены Николаевские ванны. Вначале помешала Первая мировая война, а потом наступили иные времена. В настоящее время санаторно-курортное лечение больных гемофилией проводится по показаниям к лечению поражений опорно-двигательного аппарата, а не гемофилии. (M36.2 Артропатия при гемофилии)

Горный климат и его благотворное влияние при болезнях крови 

Оздоровление на горных климатических курортах при болезнях крови рекомендовали с давних времен, однако, прорыв в изучении физиологического и саногенетического действия горного климата произошел в середине XX в. 

Проведение Панамериканских игр 1955 г. в Мехико на высоте 2240 м и зимних Олимпийских игр 1960 г. в Скво-Вэлли (2000 м) и решение Международного олимпийского комитета о проведении XIX летних Олимпийских игр 1968 г. в Мехико послужило отправной точкой в масштабных исследованиях проблемы акклиматизации в среднегорье. В период с 1965 по 1968 гг. проблемы адаптации к горному климату подвергались самому пристальному изучению со стороны врачей, физиологов, биохимиков, фармакологов, психологов и других специалистов. В ряде работ по климатофизиологии было изучено влияние на организм человека трех основных факторов горного климата: парциального давления кислорода, температуры и влажности воздуха.

В условиях горного климата при подъеме на высоту одновременно уменьшаются атмосферное давление, парциальное давление кислорода в атмосфере и легочных альвеолах. Основные механизмы естественной адаптации к горным условиям можно разделить на две категории. Первая обеспечивает усиление транспорта кислорода к тканям тела, вторая действует на тканевом уровне и направлена на усиление эффективности использования кислорода клетками для аэробного образования энергии, в последующем происходит перестройка деятельности основных регуляторных систем.

В Кисловодске создан горный спортивный комплекс, где проходят тренировки наших олимпийцев. Кисловодский филиал Южного федерального центра спортивной подготовки является единственной спортивной учебно-тренировочной базой России, расположенной на среднегорье на высоте 1242 м над уровнем моря. Верхний спортивный комплекс расположен в районе горы Малое Седло в 50 м от верхней станции канатной дороги. 

Первая реакция организма при подъеме на высоту – борьба за кислород, за поддержание его нормальной концентрации в крови. В условиях горного климата увеличиваются частота дыхания, частота сердечных сокращений, минутный объем крови, количество основного переносчика кислорода – гемоглобина за счет выброса эритроцитов из депо (в первую очередь из селезенки). При этом происходит неспецифическая стрессорная активация симпатического отдела нервной системы, комплекса гипоталамус-гипофиз-надпочечники и щитовидной железы, которые играют основную роль в мобилизации транспортных систем, усиливают расщепление жиров, углеводов и другие метаболические процессы. На протяжении нескольких дней пребывания в горной местности происходит дальнейшее увеличение легочной вентиляции, которая стабилизируется после недельного пребывания на данной высоте.

На первом этапе адаптации к горному климату происходит перераспределение крови в организме, увеличение мозгового и коронарного кровотока за счет снижения кровотока в других органах. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови в первые дни пребывания на горном курорте повышается в связи с гемоконцентрацией, вызванной потерей части циркулирующей в сосудистом русле плазмы, что обеспечивает поддержание нормального содержания кислорода в артериальной крови. Увеличение кислородной емкости крови дополняется повышением концентрации в миокарде и скелетных мышцах мышечного белка – миоглобина, способного переносить кислород в зоне более низкого парциального давления, чем гемоглобин.

В первые же дни пребывания в горах усиливается эритропоэз, ведущий к истинному увеличению числа эритроцитов в крови. Ключевую роль в индукции эритропоэза, ангиогенеза и гликолиза играет железосодержащий белок HIF-1 (Hypoxia inducible factor), активирующийся при гипоксии. Он усиливает транскрипцию генов эритропоэтина, фактора роста сосудов, ферментов гликолиза, вызывая комплексный ответ на гипоксию. Увеличение секреции гормонов – эритропоэтинов стимулирует эритропоэз в красном костном мозге, что приводит к увеличению числа эритроцитов, содержания гемоглобина (Hb) и в итоге к возрастанию кислородной емкости крови. При длительном воздействии высотной гипоксии происходит перестройка деятельности основных регуляторных систем. 

При санаторно-курортном лечении в условиях горного климата улучшается координация дыхания и кровообращения. В условиях среднегорья увеличение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина происходит  очень медленно. Оно тем больше, чем больше высота и длительнее пребывание на ней.

При анемии сроки санаторно-курортного лечения в условиях среднегорного курорта – не менее 21 дня. 

Питьевые воды в курортном лечении анемии

Питьевое лечение железистыми водами занимает ведущее положение среди методов курортного лечения анемии. Железо входит в состав гемоглобина эритроцитов, миоглобина и многих ферментов, участвует в процессах кроветворения. Железо обеспечивает обратимое связывание кислорода эритроцитами и его транспорт во все органы и ткани организма человека. Железо играет важную роль в поддержании достаточного уровня иммунной резистентности, адекватное его содержание в организме способствует полноценному функционированию факторов неспецифической защиты, клеточного и местного иммунитета. Достаточное количество железа в организме необходимо для полноценных фагоцитоза и активности естественных киллеров, синтеза лизоцима, интерферона, обеспечивающих хорошую бактерицидную способность сыворотки крови.

Сложный анионно-катионный состав железистой минеральной воды способствует нормализации секреции желудка, стимуляции желчеотделения и процессу всасывания в кишечнике. Установлено, что для оптимального всасывания железа необходима нормальная секреция желудочного сока. Это обстоятельство следует учитывать при подборе минеральной воды, стимулирующей секрецию желудка и содержащей повышенный уровень железа. 

Питьевые минеральные воды являются одним из основных лечебных факторов в том случае, если анемия развивается на фоне существующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. 

Углекислые мышьяковистые минеральные воды Чвижепсинского месторождения курорта Сочи применяют для питьевого лечения при анемии Долгое время мышьяк считался классическим ядом, и это привело к постоянному ужесточению его ПДК. Мышьяк же один из активнейших элементов, принимающих участие в обмене и влияющий на скорость ферментных процессов тканевого дыхания. Мышьяк сравнительно медленно выделяется из организма, задерживаясь в тканях различных органов, при этом он оказывает благоприятное влияние на кроветворение, регулирует уровень тканевого дыхания, способствует формированию основных защитных систем организма, участвующих в понижении радиочувствительности, повышении устойчивости к кислородной недостаточности тканей, стимулирует деятельность иммунной системы. Исследования показали, что препараты мышьяка в малых дозах эффективны при упадке питания, неврозах, легких формах анемии. Действие мышьяксодержащих углекислых минеральных вод значительно сложнее, чем действие одного мышьяка как лекарственного вещества на клетку, поскольку помимо него в водах содержится углекислота. При приеме внутрь углекислые мышьяковистые воды повышают секрецию и перистальтику желудка, улучшают кроветворение, устраняют наклонность к тромобофилии. 

Гипохромной анемией нередко проявляется профессиональное хроническое отравление тяжелыми металлами, что в основном обусловлено токсическим действием на ферментные системы и, а также поражением разных органов и систем организма, прежде всего печени. Питьевое лечение минеральными водами Чвижипсинского месторождения является методом выборе при лечении и профилактике широкого спектра заболеваний у лиц, работающих с ионизирующим и СВЧ-излучением, космонавтов,  спортсменов, при хронических отравлениях тяжелыми металлами,  Эффективность применения минеральных вод доказана многолетними клиническими исследованиями в Сочинском научно-исследовательском центре курортологии и реабилитации. 

Фторсодержащие минеральные воды способствуют активному выведению из организма человека радионуклидов и тяжелых металлов что установлено исследованиями российских и болгарских бальнеологов. Это обстоятельство послужило основанием для широкого применения фторсодержащих вод при лечении лиц, пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС, постоянно работающих на производствах, связанных с переработкой тяжелых металлов. Доказано, что фтор положительно влияет на процессы клеточного обмена, оказывает позитивное влияние на процессы кальциевого обмена, обладает антиаритмическими свойствами. Фтор – еще один важный компонент минеральных вод Сочи.

Сульфидные воды эффективны при хронических профессиональных отравлениях тяжелыми металлами. С этой целью используют слабо сульфидные воды с содержанием сульфидов не более 10 мг/л. Исследования свидетельствуют, что слабосульфидные воды (Пятигорск, Россия; Синяк, Украина) имеют свойство воздействовать как антиоксиданты при поражении печени. Сероводородный ион образовывает нерастворимый комплекс с ионами тяжелых металлов (свинец, ртуть, кадмий, кобальт, никель, медь, олово, цинк) и соли этих металлов могут в значительной степени ослаблять их токсичное действие, с последующим выведением их из организма. Однако неприятные органолептические качества этого типа вод ограничивают их применение для питьевого лечения. 

Показания к санаторно-курортному лечению при анемиях 

Санаторно-курортное лечение показано при всех типах анемий, не требующих стационарного лечения, в стадии стойкой клинической (гематологической) ремиссии или компенсации (стабилизации) картины крови. 

При направлении на горные курорты следует учитывать, что при анемии развивается кровяная, или гемическая гипоксия, которая будет усугубляться гипоксической или экзогенной гипоксией вследствие сниженного парциального давления кислорода. 

Методом выбора для больных анемией и другими болезнями крови будут предгорные и равнинные курорты лесной и лесостепной зоны, а также приморские курорты. 

Курортное лечение проводится в соответствии со стандартом, утвержденным Приказом Минзравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. № 219 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениям, вовлекающими иммунный механизм»

Обследование перед поездкой на курорт. В перечень обязательных диагностических исследований больных анемией и другими заболеваниями крови входят: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, ЭКГ, флюорография, осмотр гинеколога (для женщин). Дополнительные исследования проводят по показаниям, исходя из основного и сопутствующего заболеваний.

Основные курортные факторы лечения при заболеваниях крови: климатотерапия, питьевое лечение железистыми водами, гидротерапия, бальнеотерапия железистыми, углекислыми, углекисло-железистыми водами, преформированные физические факторы на фоне адекватной медикаментозной терапии. 

Программы санаторно-курортного лечения болезней крови составляются индивидуально с учетом сочетанных заболеваний. 

При назначении лечебной гимнастики учитывают уровень физической активности и толерантность к физической нагрузке.

Общее примечание. Больных со всеми формами анемий можно направлять на санаторно-курортное лечение только в стадии стойкой клинической (гематологической) ремиссии или компенсации (стабилизации картины крови)

Приказом Минздрава России от 05.05.2016 № 281н утвержден перечень медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения. Приложение № 1 к приказу содержит Перечень медицинских показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения, а Приложение №2 – Показания для санаторно-курортного лечения детского населения. Ни в первый, ни во второй Перечень не включены БОЛЕЗНИ КРОВИ, КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ… (III класс по МКБ-10). Однако, в настоящее время продолжает действовать Приказ Минздравсоцразвития России № 219 от 22.11.2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениям, вовлекающими иммунный механизм», в котором приведен перечень заболеваний (Коды по МКБ-10: D50.0, D50.8, D51.0, D51.8, D52.0, D52.8, D52.9, D55.0-D55.9, D60-D64, D69.4, D69.9, D80, D81). 

Показания к санаторно-курортному лечению больных с болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениям, вовлекающими иммунный механизм


Коды по МКБ-10
Класс болезней III: болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
Группа заболеваний: анемии, связанные с питанием; гемолитические анемии; апластические и другие анемии; нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
D50.0
Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая) Постгеморрагическая (хроническая) анемия
 D50.8
Другие железодефицитные анемии
 D51.0
Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора
 D51.8
Другие витамин-B12-дефицитные анемии
 D52.0
Фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием
 D52.8
Другие фолиеводефицитные анемии
 D52.9
Фолиеводефицитная анемия неуточненная
 D55.0-D55.9
D55.0 Анемия вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г-6-ФД]. Фавизм Г-6-ФД-дефицитная анемия
D55.1 Анемия вследствие других нарушений глутатионового обмена
D55.2 Анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов
D55.3 Анемия вследствие нарушений метаболизма нуклеотидов
D55.8 Другие анемии вследствие ферментных нарушений
D55.9 Анемия вследствие ферментного нарушения неуточненная
 D60-D64
Апластические и другие анемии
 D69.4
Другие первичные тромбоцитопении
 D69.9
Геморрагическое состояние неуточненное
 D80
Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител
 D81
Комбинированные иммунодефициты

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Все болезни системы крови в острой стадии и стадии обострения.
2. Хронические интоксикации тяжелой степени, особенно при наличии выраженных анемий и поражений нервной системы (энцефалопатии, параличи). Затяжное течение восстановительного периода после острого отравления с рецидивами.

Онкогематологические болезни у детей 

При онкологических заболеваниях лимфоидной, кроветворной систем санаторно-курортное лечение показано в стадии стойкой ремиссии при стабильных клинических, рентгенологических и гематологических показателях.

Курортная терапия при реабилитации онкологических больных в основном направлена на лечение изменений со стороны различных органов и систем развившихся в результате цитотоксических воздействий специфической онкологической терапии: легких, органов пищеварения, нервной системы. 

Санаторно-курортное лечение проводится в соответствии со стандартом, утвержденным Приказом Минзравсоцразвития РФ № 209 от 22.11.2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей (дети)» 

Основные методы курортной терапии при лимфогранулематозе и других онкологических заболеваний лимфоидной, кроветворной систем: климатотерапия, диетотерапия, элементы кинезитерапии (прогулки, терренкур). Лечение проводится в весенне-осенний период, поскольку таким больным противопоказана гелиотерапия, а также тепловые процедуры и физиотерапия. 

Реабилитация детей с онкологическими заболеваниями.
Лечебно-реабилитационный научный центр для детей, страдающих гематологическими, онкологическими и иммунными болезнями. Санаторий «Русское поле», расположенный недалеко от подмосковного города Чехова, принимает детей, успешно завершивших или проходящих различные этапы специального (профильного) лечения онкологических и гематологических заболеваний, а также расстройств иммунной системы.

Приказом Минздрава России от 05.05.2016 № 281н утвержден перечень медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения. Приложение № 2 к приказу содержит Перечень медицинских показания для санаторно-курортного лечения детского населения. Онкологические заболевания (II класс по МКБ-10: Новообразования) в это перечень не включены. Однако в настоящее время продолжает действовать Приказ Минздравсоцразвития России №209 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей » в котором приведен перечень заболеваний (Коды по МКБ-10: C81, C82, C83, C84, C91.1, C92.2, C93.1, C96.3, C96.7).

Показания к санаторно-курортному лечению больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей


Коды по МКБ-10:
Класс болезней II: Новообразования
Группа заболеваний: злокачественные новообразования
лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей
 C81
Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]
 C82
Фолликулярная [нодулярная] неходжкинская лимфома
 C83
Диффузная неходжкинская лимфома
 C84
Периферические и кожные T-клеточные лимфомы
 C91.1
Хронический лимфоцитарный лейкоз
 C92.2
Подострый миелоидный лейкоз
 C93.1
Хронический моноцитарный лейкоз
 C96.3
Истинная гистиоцитарная лимфома
 C96.7
Другие уточненные злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей


Гемофилия: лечение гемартрозов в условиях курорта

При гемофилии показанием для санаторно-курортного лечения являются поражения суставов: гемофилическая артропатия, которая развивается вследствие повторного кровоизлияния в сустав. Наиболее распространенными местами кровоизлияний при гемофилии являются суставы и мышцы рук и ног. Артропатия при гемофилии (код МКБ-10 M36.2) включена в перечень медицинских показаний для детей, утвержденных приказом Минздрава России от 05.05.2016 № 281н. 

Для получения направления на санаторно-курортное лечение необходимо заключение гематолога об отсутствии противопоказаний и о целесообразности санаторно-курортного лечения. Кроме того, в заключении должно быть указано, какие конкретно виды лечения показаны больному: грязелечение, минеральные ванны, массаж и т.п. В случае отсутствия такого заключения санаторий может отказаться от проведения лечения из опасения возможных негативных последствий. 

Основной метод курортного лечения гемартрозов: климатотерапия, физиотерапия и грязевые аппликации невысокой температуры (36—38 °С). Грязелечение при гемофилии также, как и физиотерапевтическое лечение, проводят в холодном периоде. Климатическое лечение на морских курортах сочетают с морскими купаниями и адекватной физической нагрузкой, что способствует повышению VIII фактора свертываемости крови. При гемофилии в комплексное лечение включают соляные, рапные и морские ванны. диетотерапия, ампелотерапия. 

При направлении на санаторно-курортное лечение обязательным является наличие препарата у пациента, который может быть получен по месту жительства в соответствии с распоряжением правительства от 26.12.2015 г. № 2724-р. (приложение № 3).

Вопрос целесообразности санаторно-курортного лечения при гемофилии следует обсудить с лечащим врачом-гематологом. 

«Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения»

Впервые опубликовано:
«Болезни крови»
в книге: Маньшина Н.В. Курортология для всех. За здоровьем на курорт. –  М. : Вече, 2007. – 592 с. (стр. 314-320)

Комментариев нет: