Санаторно-курортное лечение женщин с гиперэстрогенией

Медицинский совет, Научно-практический журнал для врачей. № 4, 2007

Н.В. Маньшина
Архив: публикации

Белокуриха, курорт на источниках термальных радоновых вод

Дифференцированный подход к выбору курорта при заболеваниях женской половой сферы с учетом гормонального фона – эксклюзивная разработка российских курортологов. 

• При заболеваниях женской половой сферы, сопровождающихся гиперэстрогенией, показаны курорты с радоновыми и йодобромистыми водами. 
• При неизмененной функции яичников и при наличии гипоэстрогении показаны курорты грязевые и бальнеотерапевтические с хлоридными натриевыми водами, сульфидными, сульфатными водами.

Среди причин распространенности гормональнозависимых заболеваний женской половой сферы (мастопатии, эндометриоза, миом, нарушений менструальной функции) в экономически развитых странах можно выделить: нарушения репродуктивной функции и сексуальной жизни, психотравмирующие ситуации и стрессы, обменные и гормональные нарушения (щитовидной железы, надпочечников), воспалительные заболевания яичников, нарушение элиминационной функции печени, кишечника, генетическую предрасположенность, факторы внешней среды и образа жизни.

Все эти факторы прямо или опосредованно приводят к дисбалансу половых гормонов в женском организме: абсолютному или относительному преобладанию эстрогенов – гиперэстрогении, которая, в конечном итоге, приводит к развитию миомы, эндометриоза, мастопатии, нарушению менструальной (предменструального синдрома, альгоменореи) и репродуктивной функций и злокачественным новообразованиям матки и молочных желез.

Одной из главных причин гиперэстрогении является изменение акушерской картины женщины. Если в XIX в. менархе у девочек наступала примерно в 17 лет, а менопауза у женщин – в 40 лет, то сейчас – в 12—14 и 50—52 года соответственно. В XIX в. женщины часто рожали и длительно кормили грудью, в XX в. большинство женщин рожали по 1—2 ребенка. В результате период репродуктивного возраста женщины увеличился в 2 раза, в среднем с 20 до 40 лет, а количество менструальных циклов на протяжении жизни выросло в 4 раза – в среднем со 100 до 400. Современная женщина испытывает значительно более длительное воздействие эстрогенов [1,7,9].

Учитывая полиэтиологичность гормональнозависимых заболеваний женской половой сферы, важным моментом терапии является активация собственных механизмов саногенеза с помощью природных факторов и немедикаментозных методов лечения в условиях курорта.

Современные взгляды на патогенез гормональнозависимых заболеваний женской половой сферы (генитального эндометриоза, миомы, нарушений менструальной функции и др.) свидетельствуют об участии нарушений нервно-психической сферы и вегетативной нервной системы в генезе этих заболеваний.

Санаторно-курортное лечение, оказывая общее воздействие на организм, нормализует высшую нервную деятельность и восстанавливает регулирующую функцию коры головного мозга. Регулируя взаимоотношения в гипоталамо-гипофизарной системе, бальнеотерапия и климатотерапия способствуют нормализации уровня рилизинговых гормонов и гармонизации взаимоотношений половых гормонов (эстроген/прогестерон).

Основным критерием, определяющим выбор курорта при лечении гинекологических заболеваний, является уровень женских половых гормонов.

История санаторно-курортного лечения гормональнозависимых заболеваний женской половой сферы началась задолго до открытия природы половых гормонов в 30-х г. XX в.

Бад Кройцнах (Германия) – это единственный курорт, где действительно лечат больных с фибромиомами матки, так считали врачи в конце  XIX века. В начале XX века, псоле открытия радиоактивности, выявили наличие радона в водах курорта Бад Кройцнах. Позднее российскими бальнеологами была доказана эффективность радоновых вод при миомах. На курорте Белокуриха с радоновыми термами  в  1936 г. были разработаны показания для санаторно-курортного лечения гинекологических больных.

Попытка лечить женщин с миомами рассольными (хлоридными натриевыми) водами давала малый эффект, который объясняли уменьшением воспалительного экссудата в окружающих тканях. Значительный эффект был отмечен при лечении рассолами, содержащими йод и бром, которые сегодня используют для ванн и орошений у женщин с аденомиозом и миомами матки. [13].

Эффективность санаторно-курортного лечения при гинекологических заболеваниях зависит от правильного выбора курорта.

Основными методами санаторно-курортного лечения при гинекологических заболеваниях являются бальнеотерапия и грязелечение. Многие российские и зарубежные курорты и санатории, указывая профиль «Лечение гинекологических заболеваний», не упоминают о гормональном фоне. 

Основным критерием, определяющим выбор курорта при лечении гинекологических заболеваний, является уровень женских половых гормонов.

• При гинекологических заболеваниях заболеваниях, сопровождающихся гиперэстрогенией, показаны курорты с радоновыми и йодобромистыми водами. 
• При неизмененной функции яичников и при наличии гипоэстрогении показаны курорты грязевые и бальнеотерапевтические с хлоридными натриевыми водами, сульфидными, сульфатными водами.

При заболеваниях женской половой сферы, сопровождающихся гиперэстрогенией, а также при сочетании с миомой матки и (или) генитальным эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими оперативного лечения, или при сочетании с проведенным ранее оперативным вмешательством по поводу этих заболеваний выбор ограничен курортами с радоновыми и йодобромистыми водами. При наличии этих заболеваний противопоказано санаторно-курортное лечение на курортах с лечебными грязями и сульфидными водами, в том числе и для лечения сопутствующих заболеваний. [9,10].

Санаторно-курортное лечение при гинекологических заболеваниях показано при стихании острого процесса и в стадии стойкой ремиссии. Поскольку среди методов санаторно-курортного лечения при гинекологических заболеваниях основными являются полостные процедуры (вагинальные орошения), обязательны санация и обследование с онкологической настороженностью. Санация половых путей включает лечение кольпитов, цервицитов, удаление полипов шейки матки с обязательным гистологическим исследованием, лечение эрозии шейки матки. Причем в последнем случае санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 2 мес. после электрокоагуляции (или других малоинвазивных методов лечения). При наличии гормональнозависимых заболеваний (миомы матки, эндометриоза, мастопатии) направление на санаторно-курортное лечение по поводу гинекологических или экстрагенитальных заболеваний возможно только при отсутствии подозрений на онкологический процесс и в том случае, если в данный момент эти заболевания не требуют хирургического лечения.

При направлении в санаторий женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями обязательными являются:

• исследование влагалищной флоры, 
• кольпоскопическое исследование; 
• УЗИ органов малого таза, органов брюшной полости; 
• гистероскопия, лапароскопия (по показаниям); 
• консультации смежных специалистов. 

При воспалительных гинекологических заболеваниях следует исключить специфическую этиологию, в том числе обследование на tbc. 

Обязательным компонентом обследования женщин с воспалительными и невоспалительными заболеваниями женской половой сферы является определение исходной, или фоновой гормональной функции яичников. Фоновую гормональную активность яичников определяют в динамике в течение 1—2 менструальных циклов с помощью общепринятых тестов функциональной диагностики (базальная термометрия, симптом «зрачка», натяжение шеечной слизи), доступных в любых лечебных учреждениях. При нарушениях менструальной функции целесообразны консультация гинеколога-эндокринолога, исследование гормонального профиля; при генитальном инфантилизме, нарушении менструальной функции обязательно рентгенологическое исследование турецкого седла.

Дифференцированный подход к выбору курорта при гинекологических заболеваниях с учетом гормонального фона – эксклюзивная разработка российских курортологов.

Дифференцированный подход к выбору курорта при гинекологических заболеваниях с учетом гормонального фона – эксклюзивная разработка российских курортологов. Среди современных публикаций зарубежных бальнеологов не удалось найти работ о бальнеологическом лечении гинекологических заболеваний, сопровождающихся гиперэстрогенией. [12,14,15].

Выбор курорта: советы для женщин 

При выборе курорта врач, рекомендующий санаторно-курортное лечение женщинам с гиперэстрогенией, в т.ч. и для лечения сопутствующих заболеваний, обязательно должен учитывать наличие специальных лечебных факторов. Необходимо заметить, что особенность фоновой гормональной активности женщины следует учитывать всегда, когда речь идет о выборе между грязелечением и бальнеотерапий при заболеваниях периферической нервной системы, костно-мышечной системы, болезней кожи. Определенную роль при выборе курорта играет возраст, поскольку женщин старше 35 лет нецелесообразно направлять на грязевые курорты [10].

• Особенность фоновой гормональной активности женщины (гипоэстрогения, гиперэстрогения) следует учитывать всегда, когда речь идет о выборе между грязелечением и бальнеотерапией. 
• Женщин старше 35 лет нецелесообразно направлять на грязевые курорты для лечения гинекологических и сопутствующих заболеваний.

Выбор климатических курортов и сезона при гинекологических заболеваниях

Большое значение при гиперэстрогении имеет выбор климатической зоны и сезона. При заболеваниях, протекающих на фоне гиперэстрогении, противопоказана гелиотерапия (загар). Превращение андростендиона в эстрон (форма эстрогена) протекает не только в яичниках, но и в жировых клетках. Под действием солнечных лучей этот процесс активизируется и количество эстрогенов возрастает. Но механизм развития гиперэстрогении еще более сложный, поскольку имеют значение изменение скорости внепеченочного клиренса эстрогенов и изменения на уровне рилизинговых гормонов гипофиза [8].

Женщинам с гиперэстрогенией загорать нельзя даже с солнцезащитными кремами. 

Бальнеотерапия с йодобромистыми и радоновыми водами 

При санаторно-курортном лечении женщин при гинекологических заболеваниях на фоне гиперэстрогении применяют методы сочетанной бальнеотерапии: общие ванны и влагалищные орошения.  

Йодобромистые воды при гинекологических заболеваниях

Под воздействием бальнеотерапии йодобромистыми водами у женщин нормализуется баланс рилизинговых гормонов гипофиза и половых гормонов, чем и обусловлен терапевтический эффект у больных аденомиозом. 

В механизме лечебного влияния йодобромистых вод при гинекологических заболеваниях важная роль принадлежит противовоспалительному, гемостатическому, анальгезирующему действию йода. Йод, как один из основных компонентов йодобромистых вод, оказывает влияние на процессы микроциркуляции, эластические свойства сосудистой стенки, реологические свойства крови, липидный обмен. Накапливаясь в очаге воспаления, ионы йода угнетают альтерацию и экссудацию, стимулируют процессы репаративной регенерации (структурируют коллагеновые и эластические волокна соединительной ткани). Йод является составной частью гормона щитовидной железы – тироксина, а бром содержится в тканях гипофиза. 

Бром оказывает седативное действие, что позволяет использовать йодобромные ванны при климактерическом синдроме с нарушением процессов возбуждения и торможения. Своим влиянием на нервную систему йод и бром восстанавливают нормальное корково-подкорковое соотношение, повышают активность щитовидной железы и адреналовой системы [4]. 

Радонотерапия при гинекологических заболеваниях

Первые исследования применения радоновых вод в практике санаторно-курортного лечения гинекологических болезней были проведены под руководством А.Л.Мясникова, возглавлявшего кафедру терапии в институте усовершенствования врачей в Новосибирске и научную работу на курорте Белокуриха. Уже в 1930-х гг. исследованиями проф. Н.И.Горизонтова и В.С.Пойзнера в Белокурихе было доказано тормозящее действие радоновых ванн на овариально-менструальный цикл, особенно при их комбинации с радоновыми влагалищными орошениями. А.А.Новицкий, А.М.Волосович и М.Д.Павлов в Ессентуках применяли для лечения гинекологических заболеваний искусственно приготовленные радоновые воды. Особенно эффективным оказалось лечение пациенток с фибромиомами [2].

Спустя 10 лет после начала исследований среди отечественных бальнеологов сложилось четкое мнение, подкрепленное практическими наблюдениями: радоновые процедуры абсолютно противопоказаны при гипофункции яичников, бесплодии (в то время еще не выделяли бесплодие нейроэндокринного генеза), беременности и злокачественных новообразованиях [5].

Радоновая бальнеотерапия (ванны и орошения) абсолютно противопоказана при гипофункции яичников, беременности и злокачественных новообразованиях.

Радон оказывает благоприятное воздействие на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, при этом отмечается усиление лютеиновой фазы менструального цикла, снижение эстрогенной насыщенности организма. Кроме того, в результате радонотерапии у большинства больных выявлено улучшение сократительной способности желчного пузыря, что также имеет значение в механизме саногенеза при гиперэстрогении [11]. Согласно исследованиям Пятигорского ГНИИ курортологии, положительная динамика радонотерапии у больных с аденомиозом обусловлена не только хорошим противовоспалительным эффектом, но и нормализующим действием радона на эндокринный статус женщин. Радонотерапия эффективна при лечении женского бесплодия на фоне нейроэндокринных нарушений и при трубном бесплодии с гипертонусом маточных труб.

На курорте Белокуриха в 1936 г. были разработаны показания для санаторно-курортного лечения гинекологических больных. Однако многие результаты экспериментально-клинических наблюдений на курорте Белокуриха было трудно объяснить присутствием только радона в водах белокурихинских источников. В последние десятилетия было обращено внимание на довольно большое содержание (для проявления специфических свойств) азота и кремния. Минеральные воды Белокурихи стали относить к радонсодержащим азотным кремнистым термам. Азот оказывает воздействие на показатели гемодинамики, активизирует противосвертывающую систему, обладает седативным эффектом. Биологически активные соединения кремния способствуют образованию ферментов, аминокислот, гормонов. Азотные кремнистые термы, по мнению японских геронтологов, являются мощным геропротектором. Поскольку основное действие азотных кремнистых радоновых терм курорта Белокуриха – гармонизация взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и нормализация гормональной функции, на курорте в июне 2004 г. было открыто отделение гинекологической эндокринологии, и показания для лечения нейроэндокринных нарушений репродуктивной системы расширились (гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников).

В мире более 300 радоновых источников. В России санаторно-курортное лечение женщин с гинекологическими заболеваниями на фоне гиперэстрогении проводится только в санаториях курортов Белокуриха, Пятигорск, Увильды [5,6].

Санаторно-курортное лечение на радоновых курортах России показано при гинекологических заболеваниях на фоне гиперэстрогении: 

• аденомиоз (эндометриоз);
• миома матки (не превышающая размеров 10 недель беременности) с интерстициальным или субсерозным расположением узлов на широком основании, не сопровождающаяся локальными болями, маточными кровотечениями, анемизацией больной, нарушениями функций мочевого пузыря и прямой кишки; 
• трубное бесплодие при повышенной сократительной активности или дискоординации маточных труб.

По данным Европейского сообщества радоновых курортов «Der Arbeitsgemeinschaft Europäische Radonheilbäder», курортное лечение радоновыми водами рекомендовано при предклимактерических и климактерических расстройствах [14].

Из числа зарубежных радоновых курортов женщинам с относительной и абсолютной гиперэстрогенией, а особенно женщинам в предменопаузе и в менопаузе с заболеваниями костно-мышечной системы, периферической нервной системы, болезнями кожи, можно рекомендовать Бад Гастайн (Австрия), Бад Кройцнах (Германия) – радоновые штольни; Баден-Баден, Бад Брамбах; Зибилленбад (Германия); Момин Проход, Павел Баня (Болгария); Яхимов (Чехия) [6].

Питьевое лечение минеральными водами

Комплекс лечебных мероприятий при гинекологических заболеваниях включает питьевое лечение минеральными водами. При гиперэстрогении нередко наблюдается повышение литогенности желчи в виде снижения концентрации желчных кислот и повышения уровня холестерина [3,11]. При заболеваниях печени происходит нарушение печеночного клиренса эстрогенов, что способствует повышению уровня половых гормонов. 

Курсовое лечение питьевыми водами, восстанавливая функции печени, опосредованно влияет и на уровень гормонов. Кроме того, лечение питьевыми водами с целью устранения запоров и восстановления элиминационной функции кишечника при воспалительных заболеваниях органов малого таза, особенно спаечной болезни, считалось важной задачей еще в середине XIX в. [13].

Выбор курорта для женщин в климактерии  

При климактерическом синдроме показаны климатические курорты, а также бальнеотерапевтические курорты с йодобромистыми и радоновыми водами. 

Климатотерапия, талассотерапия, загар. При повышенной метеочувствительности женщинам в климактерическом периоде не рекомендуется переезд в зоны с контрастным климатом, лечение лучше пройти в регионе проживания.

Умеренная инсоляция показана в климактерическом периоде для профилактики остеопороза. Под влиянием ультрафиолетовых лучей в коже происходит образование кальцитриола или дигидрооксивитамина D, гормона, обеспечивающего всасывание кальция в кишечнике и таким образом влияющего на плотность костей. Учеными Сочинского научного центра курортологии разработаны высокоэффективные методики климатотерапии и талассотерапии при заболеваниях органов кровообращения, климактерических неврозах в жаркое и прохладное время года. 

Женщинам с нарушениями климактерического периода лучше отдыхать у моря и лечиться в бархатный сезон или в межсезонье. Инсоляция на южных курортах даже в осеннее и, особенно, в весеннее время намного выше, чем в средней полосе России и в северных районах. 

Радоновые курорты являются методом выбора для женщин в климактерии. Радоновые ванны оказывают седативное действие на центральную нервную систему: углубляют сон, снимают чувство тревоги, уменьшают болевые ощущения, кроме того, они хорошо переносятся пациентками пожилого возраста.

Особенного внимания заслуживает проблема лечения женщин с различными проявлениями менопаузального метаболического синдрома. Методом выбора в этом случае будут курорты с двумя факторами – с радоновыми или углекислыми водами и питьевыми водами.

Литература*

1. Абрамович С.Г. Особенности физиотерапии в гинекологии: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 28с.
2. Кешокова М.П. Курортные факторы в системе восстановительного лечения больных хроническим сальпингоофоритом //Автореф. дис. . докт. мед. наук. Л., 1990. - 54 с.
3. Купцова Т.И. Радонотерапия и акупунктура в восстановительном послеоперационном периоде у больных малыми формами эндометриоза //Автореферат дисс. . канд.мед.наук. Пятигорск, 2010. 24 с.
4. Лозинский А.А. Лекции по общей бальнеологии. — М.: Медгиз, 1949. – С.368. 
5. Луговая Л.П., Школенко Р.Л. // Современные аспекты курортной гастроэнтерологии: Сб. научн. тр. – Пятигорск, 1988. – С.115-117. 
6. Мамишев С.Н., Орехова Е.Г., Гогилов В.П. Влияние сероводородной и йодобромной бальнеотерапии на психоэмоциональный статус больных неврастенией. // Материалы II Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация» – Москва, 20-21 сентября 2005. 
7. Маньшина Н.В. Курортология для всех. За здоровьем на курорт – М.: «Вече», 2007. – С.592. 
8. Маньшина Н.В. Путеводитель по курортам мира. 200 европейских курортов. Выпуск 2, Издание второе переработанное и дополненное – М. : Медси, 2004. – С.286. 
9. Межгихова З.А. Патогенетическое обоснование использования йодобромных вод и акупунктуры в реабилитации репродуктивной функции у больных аденомиозом // Автореферат дисс. . канд.мед.наук. Пятигорск, 2013. 24 с.
10. Овсиенко А.Б., Албасова А.В., Урвачева Е.Е. Влияние радоновых вод разных концентраций на состояние больных генитальным эндометриозом ; ГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии МЗ РФ». // Материалы II Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация» – Москва, 20 – 21 сентября 2005. 
11. Олиференко В.Т. Водотеплолечение. М.: Медицина, 1986. - 287с.
12. Репродуктивная эндокринология. В 2 томах. Том I: Пер. с англ. / Под ред. С.С.К., Йена, Р.Б. Джаффе. – М. Медцина, 1998. – С.704. 
13. Стругацкий. В.М. Физические методы в акушерстве и гинекологии. – М.: Медицина, 1981. – С.208. 
14. Терешин А.Т., Евстратов А.В. Патогенетическое обоснование комбинированного использования акупунктуры и радонотерапии мексуаль-ных расстройств у больных с внутренним эндометриозом // Российский вестник акушера-гинеколога. 2002. - Т. 2, № 2. - С. 16-21.
15. Теунова З.Н. Йодобромные воды и гормонотерапия в лечении больных внутренним эндометриозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пятигорск, 2008. - 24 с.
16. Урвачёва Е.Е. Комбинированное применение радоновых процедур и электромагнитного излучения крайне высокой частоты у больных ге-нитальным эндометриозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пятигорск, 2000. - 24 с.
17. Федоров С.Л., Федорова Т.Е., Демченко В.П., Новожилова Л.И., Мухотин Н.А., Бучко А.А. Курортное лечение женщин с заболеваниями желчевыделительной системы и сопутствующей гормонально зависимой гинекологической патологией // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 1998 № 1. 
18. Ярустовская О.В. Влияние йодобромной воды на функциональное состояние передней доли гипофиза, яичников и надпочечников у больных хроническим сальпингоофоритом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1983.- 18 с.
19. Becker K. One century of radon therapy // International Journal of Low Radiation, Vol.1, N. 3 / 2004. Pg: 333-357. 
20. Bromirsca D. Effect of hyperthermic and isothermic mud application on hormonal function of normal and insufficient corpus luteum in women. Ann Acad. Med. Stetin. 1993; 39: P. 133-46.
21. Danesino V. Balneotherapy with arsenical-ferruginous water in chronic cervico-vaginitis. A case-control study. [Article in Italian] Minerva Ginecologia. 2001 Feb;53(1):63-9.
22. Flechsig R. Руководство бальнеотерапии для практических врачей; перевод нем. (со 2-го прераб. изд.) С.Б. Овечкина, С.З. Сербренникова ; с дополнениями о русских минеральных водах, грязях, морских купаньях и климатических станциях. – СПб.: Практическая Медицина (В.С. Эттингер). 1892. – С.600.
23. Geytenbeek, J. Aquatic Therapy in Women’s Health // Aquatic Physiotherapy. Evidence-Based Practice Guide. – National Aquatic Physiotherapy Group, 2008. P. 63-72 /Australian Physiotherapy Association/
24. Nagy K, Berhés I, Kovács T, Kávási N, Somlai J, Bender T. Does balneotherapy with low radon concentration in water influence the endocrine system? A controlled non-randomized pilot study. // Radiat Environ Biophys. – 2009 Mar 24. 2009 Aug;48(3). –311-315
25. Pratzel H.G., Deetjen P. Radon in der Kurortmedizin : Zum Nutzen und vermeindlichen Risiko einer traditionellen medizinischen Anwendung. – I.S.M.H. Verlag, 1997. – S.246. 
26. Radon als Heilmittel: Therapeutische Wirksamkeit, biologischer Wirkungsmechanismus und vergleichende Risikobewertung (Gebundene Ausgabe) von Radon-Dokumentations- u. Informationszentrum Schlema e. V. (Herausgeber) / P. Deetjen, A. Falkenbach, D. Harder, H. Jäckel, A. Kaul, H. von Philipsborn. – Hamburg, Verlag Dr. Kovac,. 2005 – S. 112

___________

* Список дополнен в 2016 г. в целях комментария к Приказу Минздрава России от 05.05.2016 № 281н

«Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения».

Маньшина Н.В. Санаторно-курортное лечение женщин с гиперэстрогенией // Медицинский совет, Научно-практический журнал для врачей. №4, 2007

© Маньшина Н.В. 2007—2016